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私たちの主張 : [私たちの主張] 医療改善に程遠い内容 ―診療報酬改定答申―  

医療改善に程遠い内容

―診療報酬改定答申―

 中医協は2月7日、診療報酬改定答申書を加藤厚労大臣に提出した。新設項目や加点項目が散見されるものの、全体としてはマイナス改定を前提として急性期医療費を抑制し、在宅医療へ強引に誘導するものである。安心・安全な医療を提供するには程遠く、経営悪化も危惧される。

 2018年度の診療報酬改定率は本体がプラス0・55%(医科0・63、歯科0・69、調剤0・19%)だったものの、薬価と材料価格がそれぞれマイナス1・65%、0・09%で、全体で1・19%のマイナス改定となった。薬価の引き下げ分はまたしても本体に充当されなかった。
 領域ごとの代表的項目を記載する。

入院医療

 一般病棟入院基本料の再編・統合が行われる。現行の「7:1」「10:1」の入院基本料を、急性期一般入院基本料として7段階に細分化する。医療・看護必要度に応じた点数設定が行われるが、最も高い「入院料1」でも現行と同じ点数に据え置かれ、かつ医療・看護必要度が25%から30%に引き上げられ、非常にハードルが高いものとなる。必要度を満たせなければ低い入院料を選択せざるを得ない。そもそも、2016年から17年にかけての1年間で「7:1」を算定している病院は20病院、8200床減少している。今後の急性期の医療費削減の意図が明確に読み取れる。
 現行の「13:1」「15:1」の入院基本料は地域一般入院基本料として再編され、3段階に分類される。

外来・在宅医療

 病院は入院と専門外来、診療所はかかりつけ医機能を強化した外来・訪問診療という役割分担を一層明確にしている。
 「紹介状なしで大病院を受診した際の定額負担(初診5千円以上、再診2千5百円以上)」は、現行の特定機能病院および500床以上の地域医療支援病院から、400床以上の地域医療支援病院に対象が広げられる。これにより、262病院から410病院に増加するが、この定額負担による外来患者数の抑制や医師労働軽減効果は極めて限定的とされており、単なる患者負担の増加とアクセス制限を強いるだけで終わる危惧がある。
 かかりつけ医機能の評価として「機能強化加算(80点)」が新設される。初診時において、専門機関への受診の要否の判断等の医療機能を評価する点数で、地域包括診療加算等の届け出が算定要件となる。また、地域包括診療料も若干の引き上げと、医師の配置基準の緩和(常勤医師2名以上→入 院 医 療外来・在宅医療常勤換算2名以上の医師、うち1名以上が常勤)が行われる。診療所初診料と再診料はいずれも据え置かれた。
 在宅患者が複数の疾病を抱えている状況を踏まえ、他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合の評価も新設された。医療と介護の連携を推進するとして、在宅ターミナルケア加算も増点される。

透析医療

 腹膜透析や腎移植の推進に資する評価として、それらの取り組みの実績があれば、導入期加算に加点がある。しかし、慢性維持透析については時間数にかかわらずいずれも減点となっている。施設の効率性や包括された医薬品の実勢価格を踏まえた評価の見直しとしているが、80年代以降一貫して包括化を含む引き下げが行われてきた。また、透析液の水質確保に関する評価として、透析機器安全委員会を設置し、その責任者として専任医師又は専任の臨床工学技士1名以上の配置が義務付けられた。

遠隔医療の評価

 未来投資会議等からの圧力が強かった遠隔診療が新たな項目として評価された。オンライン診療料(70点、1月につき)およびオンライン医学管理料(100点、1月につき)の新設である。要件・基準として、初診から6月の間は同一医師が対面診療を行っている、連続する3月は算定できない、緊急時に診察可能な体制を有している等、一定の歯止めを設けているとは言えるが、今後、オンライン診療拡大の圧力は一層高まることが想定さる。対面診療の原則を守り、安易な拡大を許さない運動が必要である。また、オンライン在宅管理料や遠隔モニタリング加算も新設された。
 ICTを利用した死亡診断における連携として、死亡診断加算(在宅患者訪問診療料)の算定要件に「(前略)ICTを利用した看護師との連携による死亡診断を行い、死亡診断加算を算定する場合は、以下の要件を満たしていること(後略)」が追加され、ICTを用いた死亡診断の診療報酬上の取り扱いが明確化された。

チーム医療の推進等推進等

 医師等の従事者の常勤配置に関する要件の緩和が行われる。医師については小児科・産婦人科・精神科・リハ科・麻酔科などの領域について、週3日以上かつ週24時間以上の勤務を行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算が可能となる。緩和ケア診療加算、栄養サポートチーム加算
等について、専従要件が緩和される。また、医師事務作業補助体制加算の見直しが行われ、若干加点される。

   ◇ ◇ ◇

 介護報酬改定はわずか0・54%の引き上げで、介護職員の処遇改善や介護サービスの向上には全く不十分なものである。診療報酬もマイナス改定で、6年に一度の同時改定は非常に厳しい結果となった。診療報酬は、98年を基準として10%も引き下げられたままであり、
今後の改善運動の継続が重要だ。
 本会では3月18日(日)に歯科(札幌ほか5会場)、25日(日)に医科(札幌)の新点数検討会を開催する。ぜひ、多数の先生が参加され、今後の経営に役立ていただきたい

 


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